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miércoles, 20 de febrero de 2013

VARICOCELE



El varicocele consiste en la dilatación y tortuosidad  de las venas espermáticas y/o del plexo pampiniforme del cordón espermático por incompetencia de las válvulas venosas que permite el reflujo de sangre venosa.

El varicocele implica un riesgo para la fertilidad, suele ser progresivo en el tiempo, con deterioro paulatino de la espermatogénesis y atrofia testicular a medio - largo plazo.

Incidencia

 Frecuencia: - 10 a 19 años (16% )

                      - adultos (15%).

 Más frecuente del lado izquierdo (90%).

 Testículo derecho único < 1%.

 Bilateral (10%).

 Son típicamente extratesticulares.

 Los intratesticulares son poco frecuente (2%), bilateral (39%).

La incidencia en la población de varones con infertilidad primaria ronda el 40%. En los varones con infertilidad secundaria llega al 85%. La gran mayoría de los varicoceles son asintomáticos, sin embargo es frecuente que, tras el diagnóstico del varicocele el paciente explique discretas molestias inguinales previas.

El predominio del varicocele izquierdo es debido a distintas causas anatómicas:

a) La vena espermática izquierda desemboca en ángulo recto en la vena renal izquierda mientras que la vena espermática derecha desemboca en la vena cava inferior en ángulo agudo.

b) A causa de esta dirección vertical, la vena espermática es unos 8 a 10 cm. más larga lo que provoca un aumento de la presión hidrostática en posición erguida.

c) La vena renal izquierda pasa entre la arteria mesentérica superior y la aorta, originando en ocasiones un estrechamiento de dicha vena (fenómeno cascanueces).

d) Muchos autores describen una ausencia completa de las válvulas venosas o una incompetencia valvular en la mayoría de los pacientes con varicocele. La vena espermática izquierda siempre presenta válvula de la unión, pero en ocasiones es la única existente.

e) La debilidad congénita del tejido conectivo y de las paredes vasculares, predispone al status varicoso.

La presencia de un varicocele derecho aislado nos obliga a descartar la existencia de un proceso tumoral retroperitoneal compresivo, un drenaje anómalo derecho en la vena renal o un situs inversus, debido a que, en condiciones normales, la vena espermática derecha dispone de varias válvulas y solo una incompetencia de un número importante de éstas, permitiría el desarrollo de un varicocele derecho.

Mecanismo de lesión testicular

 Reflujo de metabolitos adrenales.

 Hipertermia.

 Hipoxia.

 Desequilibrio hormonal local.

 Daño por hiperperfusión dentro del testículo



Diagnóstico


Se hace mediante la exploración física del escroto en la consulta a temperatura superior a los 22 grados Celsius. Se exploran los anexos testiculares en posición supino y en bipedestación requiriendo del paciente la maniobra de Valsalva para descartar el proceso subclínico. La ecografía, la venografía, el doppler y la termografía objetivarán el varicocele.




Múltiples estudios han demostrado la elevación de temperatura intraescrotal asociada al varicocele hasta los 34.37 +/- 0,87 grados C. Dicha elevación térmica es bilateral, independientemente de que el varicocele sea unilateral y vuelve a la normalidad tras la varicocelectomía 33.07 +/- 1 grado C.

En el espermatograma del varón con varicocele se hallan anomalías en un 50% a 70% de los casos en la morfología espermática, concentración y movilidad. Las alteraciones espermáticas mejoran en un 60% a 70% de los casos tras la varicocelectomía .

Grados de varicocele: (Según Dubin)

I) Pequeño, palpable se detecta sólo por Valsalva (no visible)

II) Moderado, visible con Valsalva.

III) Severo, visible sin Valsalva

Grado III

Tratamiento

Actualmente se recomienda dos tipos de tratamiento: la embolización  y la cirugia, esta ultima(Varicocelectomia) puede realizarse por diferentes tecnicas como: La retroperitoneal (Ivanissevich-Palomo), inguinal (Palomo, Buntz y Jiménez Cruz), y la subinguinal (Bernardi),  oclusión y escleroterapia, por técnica laparoscópica o microquirúrgica..

Varicocele e infertilidad

La varicocelectomía es la cirugía practicada con mayor frecuencia en el tratamiento de la infertilidad masculina. Ello se debe a que el varicocele es la causa objetivable de infertilidad que con más frecuencia se encuentra en el varón.

La corrección del varicocele restaura la diferencia de temperatura necesaria para el correcto funcionamiento espermático entre el abdomen y el contenido escrotal. Además detiene el deterioro en la función testicular y mejora los parámetros espermáticos. Según varios estudios las técnica que dan mejores resultados son la subinguinal y microquirúrgica, que además mantiene el hábito microquirúrgico necesario para las técnicas de vaso-vasostomía (reversión de la vasectomía).

Manejo postoperatorio

Al final de la cirugía sólo deben quedar el cordón, la arteria testicular, los linfáticos y el conducto deferente con sus vasos.

El paciente se da de alta entre las 3-24 horas con analgésicos (Paracetamol + tramadol) y con suspensor testicular.

Se indica la aplicación de hielo sobre la incisión inguinal durante las primeras 24 horas, en 4 o 5 aplicaciones de 20 minutos. Se le recomienda no realizar ejercicio físico vigoroso durante 14 días pudiendo trabajar a los 2 o 3 días.

Control  clínico y medición testicular con eco y orquidómetro a la Semana, 1mes, 2 meses, 6 meses, 1 año.

Resultados del tratamiento

La varicocelectomía mejora el seminograma en un 60% a 70% de los varones. Los porcentajes de embarazo oscilan entre un 20% y 69%, con una media cercana al 35%. Algunos estudios han indicado los mismos porcentajes de embarazo en varones con varicocele operados y no operados. Sin embargo estos estudios incluyen pocos pacientes y las técnicas de varicocelectomía citadas en ellos son poco fiables. Lo que si es claro es que la varicocelectomía detiene el deterioro de la función testicular.

A mayor varicocele, mayor mejoría postquirúrgica; y cuanto más joven es el paciente más mejoría testicular presentará con la cirugía. Por otro lado la varicocelectomía puede revertir la hipotrofia testicular cuando es practicada cerca de la pubertad.

La recidiva del varicocele y el desarrollo de hidrocele como complicaciones de la varicocelectomía implican peor resultado.

Complicaciones de la varicocelectomía

Hidrocele

Es la complicación más común, con una incidencia entre 4% y el 33%. Diferentes estudios sobre la concentración protéica del fluido del hidrocele demuestran que la formación del mismo depende directamente de la obstrucción linfática. El fluido del hidrocele se halla a temperatura corporal por lo que aunque se haya solucionado el varicocele permaneceráelevada la temperatura escrotal responsable del deterioro de la función testicular. La utilización de lentes de aumento o del microscopio operatorio con la consiguiente identificación y preservación de los linfáticos elimina esta complicación.

Las técnicas radiológicas de varicocelectomía tampoco presentan hidrocele.

Lesión o ligadura de la arteria testicular

En el varón, la arteria testicular tiene entre 0,5mm y 0,8 mm. En un 40% de los casos está adherida a una vena espermática dilatada. En otro 20% de los varones está rodeada por una red de fina venas. En muchas ocasiones puede estar espasmodizada o contraída. Todo ello hace difícil su correcta disección y preservación. Cualquier lesión de la arteria puede condicionar una atrofia testicular o, como mínimo, un empeoramiento de la función testicular que es la que queríamos mejorar. Dado que nadie publica su incidencia de ligaduras arteriales, la frecuencia exacta de ésta complicación es desconocida. La utilización de lentes de aumento o del microscopio ayuda a su correcta identificación.

Las técnicas de obstrucción radiológicas tampoco presentan riesgos de ligaduras arteriales.

Recidiva del varicocele

La incidencia de recidivas en la varicocelectomía oscila entre el 0,4% y el 45%. Las causas más frecuentes de la recidiva son dejar de ligar venas paralelas inguinales, colaterales retroperitoneales y colaterales transescrotales. Por ello las vías retroperitoneal y laparoscópica son las que presentan mayor incidencia de recidivas(15%), ya que no acceden a ellas. Parece haber también más recidivas en las cirugías pediátricas. La técnica microquirúrgica presenta un 0,4% de fallos frente a un 9% mediante la técnica convencional inguinal.

“ En casos de varicocele derecho en pacientes adultos es importante la realización de ecografía abdominal para descartar la presencia de una masa sólida renal derecha con afectación de vena cava inferior.”


La información brindada es con fines informativos, cualquier inquietud primero consulte con el especialista.



Dr Roberto Rosales Delgado
Médico Urólogo


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