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ENFERMEDADES DE GENITALES


ENFERMEDAD DE PEYRONIE



La enfermedad de Peyronie ocurre cuando una placa (cicatriz) se desarrolla en los cuerpos cavernosos y/o en la túnica albugínea que los rodea.

La zona donde se produce la cicatriz (fibrosis) pierde la elasticidad, por lo que no se estira cuando se rellenan los cuerpos cavernosos(erección) y por lo tanto el pene se dobla hacia la dirección de la cicatriz


Es una enfermedad de origen desconocido que se presenta generalmente a partir de la 5ª década de la vida pero puede darse en varones jóvenes. 

Puede ser el resultado de un traumatismo con el pene erecto (por ejemplo durante el coito).Varios estudios relacionan la enfermedad de Peyronie con alteraciones del sistema inmune.Sin embargo, parece seguro que esta enfermedad no tiene relación con enfermedades de transmisión sexual, ni es un tipo de cáncer.


La fibrosis (cicatriz) que se produce en la superficie del pene (túnica albugínea) puede provocar los siguientes problemas:
  • Dolor del pene durante la erección.
  • Incurvación del pene durante la erección, que puede dificultar, incluso impedir la penetración.
  • Acortamiento o estrechamiento del pene.
  • Impotencia o descenso de la erección


En la fase inicial de la enfermedad puede presentarse dolor en el momento de la erección debido al proceso inflamatorio, que generalmente desaparece en un periodo de 1 a 2 meses. Otra manifestación de la enfermedad puede ser la falta de rigidez del pene, aunque generalmente es de tipo psicológico (como reacción al dolor).

El diagnóstico se realiza fácilmente realizando unas fotografías del pene en erección.

Hasta la actualidad no existen tratamientos médicos que sean realmente efectivos a pesar de que pueden ensayarse varios de ellos como fármacos orales o tópicos, ondas de choque y otros métodos físicos.

Lo más importante en la enfermedad de la Peyronie es atender a que la enfermedad se estabilice, lo que comporta tener paciencia durante un periodo de 6-12 meses. Esta enfermedad presenta una evolución muy variable, pero en la mayoría de los pacientes suele ser progresiva, es decir, la incurvación tiende a aumentar y la erección tiende a disminuir.

Los objetivos del tratamiento son: aliviar el dolor, mejorar la incurvación y detener la progresión de la enfermedad.

En la primera fase se emplean los tratamientos médicos, pero con una eficacia muy limitada. Los fármacos más utilizados son: pentoxifilina, tamoxifeno, vitamina E y colchicina. Medios fisicos como laser arseniuro de galio y iontoforesis.

No hay un tratamiento único que haya demostrado ser efectivo en todos los casos con enfermedad de Peyronie. El uro-andrólogo le indicará el tratamiento más apropiado para su problema y cuanto tiempo debe tomarlo.

Recientemente se han presentado diferentes trabajos sobre el efecto de las ondas de choque de baja energía en pacientes con Enfermedad de Peyronie con buenos resultados.

En una segunda fase, cuando el dolor haya disminuido, si persiste la incurvación debe pensarse en una intervención quirúrgica para poner corregir la incurvación. Es decir cuando se constata que la enfermedad no avanza ni retrocede (ocurre raramente) es el momento de plantear un tratamiento quirúrgico (corporoplastia) que consiste en igualar la parte larga de la curvatura a la corta, lo que puede condicionar un cierto acortamiento del pene. En casos muy severos en los que el pene es muy corto pueden ensayarse injertos con diferentes materiales.


peyronie

 peyronie
Enderezamiento quirúrgico del pene
 (corporoplastia)






Injerto para cubrir el defecto después de extirpar la placa fibrosa







Cuando la enfermedad de la Peyronie cursa disfunción eréctil de tipo orgánico, puede plantearse el implante de una prótesis de pene.

A continuación se presenta un fluxograma que  puede orientar su manejo



(fuente:http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v51n3/6-ACTUALIZACION.pdf


Se recomienda consultar con un urólogo con experiencia en el tratamiento de enfermedades del pene (uro-andrólogo). Muchos médicos,  no saben como tratar esta enfermedad restandole la importancia debida.





HIPOSPADIAS

¿QUÉ ES HIPOSPADIAS?


Esta malformación es debida a una fusión incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a que el meato urinario no se localice al final del glande, sino en algún punto entre éste y el perineo. La gravedad de la malformación depende precisamente de que sea más distal (más cerca del glande, por tanto más leve) o más proximal (más cerca de la base del pene y por tanto algo más grave).

La hipospadia es uno de los desórdenes congénitos más comunes en individuos de sexo masculino con una incidencia reportada de 5 a 8 por mil nacidos vivos.
Se trata de una malformación tanto urinaria como genital definida por un defecto ventral de la uretra y una incurvación ventral del pene; ambos elementos pueden comportar grados muy diversos y van acompañados de otros elementos malformativos.

Además, el prepucio forma una capucha sobre la cima del glande, quizás con adherencias al glande. El glande puede estar achatado y hendido por debajo, y la cabeza del pene puede inclinarse hacia abajo debido a la estrechez del tejido dentro del tronco (una anomalía llamada cordeé).

En primer lugar por ningún motivo se debe practicar circuncisión ya que la piel del prepucio se utilizará para formar la uretra faltante (NEOURETRA).

Si el recién nacido es portador de un Estado intersexual se considera una urgencia y deberá de iniciarse su estudio inmediato para asignarle el sexo que le corresponde.


¿CÓMO SE DESARROLLA EL HIPOSPADIAS?

Durante el desarrollo del bebé varón, dos pliegues de tejido se funden a lo largo de la longitud del pene para formar la uretra. Si el proceso de fusión se detiene antes de que alcance la punta del pene, la uretra se abrirá en el lugar incorrecto.


CLASIFICACIÓN DE HIPOSPADIAS

 • Distal 50%                                                    
 • Medial 30% 

• Proximal 20%


La clasificación más usada es la de Barcat la cual toma en cuenta la posición del meato una vez resecada la cuerda.

70% glanular, coronal.

10% mediopeneana .

20% penescrotal, escrotal, perineal.


HIPOSPADIAS DISTAL

• Constituyen el 50% de los casos.

• Debe ser evaluado en el recién nacido.

• Factores de riesgo: herencia, progestágenos, insuficiencia placentaria.

• Oportunidad ideal de reparación: 6 a 18 meses.

• La uretroplastía logra función genital normal.


HIPOSPADIAS PROXIMAL

• Edad ideal de tratamiento entre 6 meses a 1 año.

• Menor posibilidad de recuerdo de la operación.

• Tamaño del pene es semejante hasta los 18 meses de vida.

• Puede darse testosterona 0.20 mg/kg.


¿POR QUE SE DEBE OPERAR EL PACIENTE CON HIPOSPADIA?

• Presentan incapacidad para orinar de pie.

• Presentan curvatura ventral importante lo que impide una correcta relación sexual futura.

• Presentan una erección incompleta.

• En etapa adulta presentan dispareunia.

• Se previene el daño psicológico ocasionado por las disfunciones descritas.



OBJETIVOS DE LA URETROPLASTIA

• Pene recto.

• Meato en el extremo.

• Glande simétrico.

• Micción normal.

• Apariencia de niño circuncidado.
TRATAMIENTO DE HIPOSPADIAS ANTERIORES

 Movilización (MAGPI : avance meatal y glanuloplastía)

 Extensión

        o Colgajo de base perimeatal (Mathieu).

        o Colgajo prepucial transverso (Onlay).


 Tubularización (Pirámide, GAP, TIP)


TRATAMIENTO DE HIPOSPADIAS POSTERIORES

 En un solo tiempo

       o Injerto pediculado (respetando placa uretral (onlay) y sin preservar placa uretral )

       o Injerto libre: prepucio, mucosa oral

       o TIP (Snodgrass)


 En dos tiempos

       o Primero corrección de cordeé o transposición penoescrotral

       o Luego neouretra

                - Duplay (Tirsh)

                - Cecil

 Debe corregirse el cordeé y la transposición escrotal


COMPLICACIONES EN LA REPARACIÓN DE HIPOSPADIAS

• Intraoperatoria (Sangrado, Uretrotomía inadvertida)

• Tempranas (Retención Urinaria, Erecciones)

• Tardías (Persistencia de Cordeé , Fístula, Estenosis de Meato, Estrechez Uretral ,

Divertículos )


Para evitar en lo posible los efectos psicológicos que pueda provocar la hipospadias, se recomienda la operación temprana, de forma que antes de los tres años se solucione. Si se corrige en estas edades, no tiene consecuencias en la edad adulta.

(Un agradecimiento muy especial al dr Meza por colaborar con la información para este articulo)



PATOLOGÍAS DE CONTENIDO ESCROTAL

HIDROCELE





En el escroto normal  el proceso vaginal y la túnica vaginal están obliterados y no contienen líquido, sin embargo  el hidrocele lo constituye la acumulación de líquido entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal, generalmente a consecuencia de alteraciones de la presión hidrostática vascular o puede ser secundario a procesos inflamatorios agudo y crónicos del testículo y epidídimo o a procesos que alteran el drenaje venoso o linfático.

Es causa frecuente de masa escrotal, que puede afectar tanto a niños como a adultos, siendo en los niños secundario a procesos que aumentan de forma brusca la presión intraabdominal(Estreñimiento y tos).

En el niño, existe normalmente durante la vida uterina una comunicación entre el escroto y la cavidad abdominal, por intermedio de pequeños conductos situados a nivel de la ingle a cada lado, llamados conductos peritoneo-vaginales. Por estos conductos pasa líquido de la cavidad abdominal hacia el escroto alrededor del testículo. Usualmente, estos conductos se cierran antes del nacimiento o durante los primeros  meses de vida. En algunos niños, estos conductos pueden permanecer abiertos después de 12 a 24 meses, o abrirse secundariamente.

Según su grado de permeabilidad, dejan pasar una cantidad mayor o menor de líquido. La persistencia de la apertura o el cierre parcial del conducto origina un hidrocele comunicante, de volumen variable en el tiempo.

Etiología

Ø  Congénito: Cuando el conducto peritoneo vaginal se oblitera y permanece líquido en su interior se denomina hidrocele no-comunicante. Si al acostarse o  comprimir el hidrocele desaparece o disminuye de tamaño se llama hidrocele comunicante.
Ø  Adquirido: La mayoría son idiopáticos (de causa desconocida), otros a traumatismos menores e infecciones crónicas (epididimitis), tumores de testículo.

Clasificación

Ø  Comunicante: se presenta en recién nacidos por  persistencia del conducto peritoneo vaginal, el cual permite el paso de líquido del abdomen al testículo. En la mayoría de casos éste se resuelve de forma espontánea pero en caso de no ser así, requerirá cirugía.

Ø  No comunicante: la acumulación de líquido entre las capas de la túnica vaginal se presenta no por una comunicación con el abdomen sino por una alteración entre la producción y la reabsorción del líquido testicular (Tipo primario: personas >50 años) o  por una alteración en el drenaje linfático del cordón espermático (Tipo secundariocirugías inguinales (herniorrafias y varicocelectomías), infecciones como epididimitis, traumas, tumores etc).

Clínica y diagnóstico diferencial


El diagnóstico diferencial en los niños es con la hernia inguinal.

El derrame aparece de forma progresiva e indolora, sin signos inflamatorios. La presentación brusca está relacionada con hidrocele reactivo que se produce en el seno de una torsión testicular, epididimitis, traumatismos y tumores testiculares por lo que se plantea el hidrocele dentro del síndrome escrotal agudo.

El diagnóstico es a veces sencillo cuando se palpa una masa intraescrotal quística, redonda, lisa y no dolorosa que se transilumina.



Tratamiento

Se basa en la punción-evacuación y esclerosis con diferentes sustancias (Fenol al 5%, Polidocanol al 1%, oleato de etanolamina o tetradecilsulfatoFosfato de bismuto,Talco purificado mineral, OK 432, Rifampicina o quinacrina) o  tratamiento quirúrgico,  en el caso de  hidrocele comunicante  consiste en la ligadura del proceso vaginal del peritoneo persistente mediante una incisión inguinal, dejando abierto el cabo distal, mientras que en el hidrocele del cordón se realiza una resección o un destechamiento de la masa quística. En cambio en el hidrocele no comunicante  se realiza la exéresis de la túnica vaginal o  hidrocelectomía por medio del abordaje escrotal (técnica de Lord, técnica de Andrews o de Jaboulay).

La intervención  se realiza con anestesia  general o regional, la primera en caso de   niños con una  incisión inguinal y la segunda en adultos por via escrotal.  Raras veces es preciso extirpar el testículo, aunque, en ocasiones, esta decisión sólo puede ser tomada intraoperatoriamente.

Trasudado amarillo citrino

Una vez realizada la hidrocelectomía, el testículo recobra su tamaño normal al poco tiempo.

El postoperatorio es de 1 a 3 días, si se deja  drenaje escrotal  es retirado a las 24-48 horas  y dado de alta  con analgésicos, manteniendo reposo y apoyando el escroto con un calzoncillo que ajuste entre las pierna(autosuspensor médico); luego controlado por consultorio de urología.

En todo caso el hidrocele, no precisa tratamiento urgente (salvo que sea secundario a alguna patología  o sea gigante incomodando al paciente por su peso o sensación de masa).

Que se espera de dicha intervención?

- Desaparición del líquido (hidrocele) acumulado en el escroto.
- Mejoría de las molestias que el hidrocele puede ocasionar.
- Objetivo estético.

Complicaciones

En caso de hidrocelectomía bilateral, no poder llevar a cabo la exéresis completa en
un solo acto quirúrgico.

A. Hemorragia de intensidad variabletanto durante el acto quirúrgico, como en el
postoperatorio.

B.- Problemas y complicaciones sobre el testículo:
  • Infecciones intraescrotales: orquiepididimitis, abscesos.
  •  Hematoma intraescrotal.
  • Atrofia testicular por lesión vascular.

C.- Problemas y complicaciones derivadas de la herida quirúrgica:
  •  Infección de sitio operatorio (ISO).
  •  Dehiscencia de sutura, que puede necesitar cierre por segunda intención.
  •  Fístulas permanentes o temporales.
  • Defectos estéticos  o procesos cicatriciales anormales.
  • Neuralgias, hiperestesias o hipoestesias.
-



VARICOCELE





El varicocele consiste en la dilatación y tortuosidad  de las venas espermáticas y/o del plexo pampiniforme del cordón espermático por incompetencia de las válvulas venosas que permite el reflujo de sangre venosa.

El varicocele implica un riesgo para la fertilidad, suele ser progresivo en el tiempo, con deterioro paulatino de la espermatogénesis y atrofia testicular a medio - largo plazo.

Incidencia

 Frecuencia: - 10 a 19 años (16% )

                      - adultos (15%).

 Más frecuente del lado izquierdo (90%).

 Testículo derecho único < 1%.

 Bilateral (10%).

 Son típicamente extratesticulares.

 Los intratesticulares son poco frecuente (2%), bilateral (39%).

La incidencia en la población de varones con infertilidad primaria ronda el 40%. En los varones con infertilidad secundaria llega al 85%. La gran mayoría de los varicoceles son asintomáticos, sin embargo es frecuente que, tras el diagnóstico del varicocele el paciente explique discretas molestias inguinales previas.

El predominio del varicocele izquierdo es debido a distintas causas anatómicas:

a) La vena espermática izquierda desemboca en ángulo recto en la vena renal izquierda mientras que la vena espermática derecha desemboca en la vena cava inferior en ángulo agudo.

b) A causa de esta dirección vertical, la vena espermática es unos 8 a 10 cm. más larga lo que provoca un aumento de la presión hidrostática en posición erguida.

c) La vena renal izquierda pasa entre la arteria mesentérica superior y la aorta, originando en ocasiones un estrechamiento de dicha vena (fenómeno cascanueces).

d) Muchos autores describen una ausencia completa de las válvulas venosas o una incompetencia valvular en la mayoría de los pacientes con varicocele. La vena espermática izquierda siempre presenta válvula de la unión, pero en ocasiones es la única existente.

e) La debilidad congénita del tejido conectivo y de las paredes vasculares, predispone al status varicoso.

La presencia de un varicocele derecho aislado nos obliga a descartar la existencia de un proceso tumoral retroperitoneal compresivo, un drenaje anómalo derecho en la vena renal o un situs inversus, debido a que, en condiciones normales, la vena espermática derecha dispone de varias válvulas y solo una incompetencia de un número importante de éstas, permitiría el desarrollo de un varicocele derecho.

Mecanismo de lesión testicular

 Reflujo de metabolitos adrenales.

 Hipertermia.

 Hipoxia.

 Desequilibrio hormonal local.

 Daño por hiperperfusión dentro del testículo



Diagnóstico


Se hace mediante la exploración física del escroto en la consulta a temperatura superior a los 22 grados Celsius. Se exploran los anexos testiculares en posición supino y en bipedestación requiriendo del paciente la maniobra de Valsalva para descartar el proceso subclínico. La ecografía, la venografía, el doppler y la termografía objetivarán el varicocele.




Múltiples estudios han demostrado la elevación de temperatura intraescrotal asociada al varicocele hasta los 34.37 +/- 0,87 grados C. Dicha elevación térmica es bilateral, independientemente de que el varicocele sea unilateral y vuelve a la normalidad tras la varicocelectomía 33.07 +/- 1 grado C.

En el espermatograma del varón con varicocele se hallan anomalías en un 50% a 70% de los casos en la morfología espermática, concentración y movilidad. Las alteraciones espermáticas mejoran en un 60% a 70% de los casos tras la varicocelectomía .

Grados de varicocele: (Según Dubin)

I) Pequeño, palpable se detecta sólo por Valsalva (no visible)

II) Moderado, visible con Valsalva.

III) Severo, visible sin Valsalva

Grado III

Tratamiento

Actualmente se recomienda dos tipos de tratamiento: la embolización  y la cirugia, esta ultima(Varicocelectomia) puede realizarse por diferentes tecnicas como: La retroperitoneal (Ivanissevich-Palomo), inguinal (Palomo, Buntz y Jiménez Cruz), y la subinguinal (Bernardi),  oclusión y escleroterapia, por técnica laparoscópica o microquirúrgica..

Varicocele e infertilidad

La varicocelectomía es la cirugía practicada con mayor frecuencia en el tratamiento de la infertilidad masculina. Ello se debe a que el varicocele es la causa objetivable de infertilidad que con más frecuencia se encuentra en el varón.

La corrección del varicocele restaura la diferencia de temperatura necesaria para el correcto funcionamiento espermático entre el abdomen y el contenido escrotal. Además detiene el deterioro en la función testicular y mejora los parámetros espermáticos. Según varios estudios las técnica que dan mejores resultados son la subinguinal y microquirúrgica, que además mantiene el hábito microquirúrgico necesario para las técnicas de vaso-vasostomía (reversión de la vasectomía).

Manejo postoperatorio

Al final de la cirugía sólo deben quedar el cordón, la arteria testicular, los linfáticos y el conducto deferente con sus vasos.

El paciente se da de alta entre las 3-24 horas con analgésicos (Paracetamol + tramadol) y con suspensor testicular.

Se indica la aplicación de hielo sobre la incisión inguinal durante las primeras 24 horas, en 4 o 5 aplicaciones de 20 minutos. Se le recomienda no realizar ejercicio físico vigoroso durante 14 días pudiendo trabajar a los 2 o 3 días.

Control  clínico y medición testicular con eco y orquidómetro a la Semana, 1mes, 2 meses, 6 meses, 1 año.

Resultados del tratamiento

La varicocelectomía mejora el seminograma en un 60% a 70% de los varones. Los porcentajes de embarazo oscilan entre un 20% y 69%, con una media cercana al 35%. Algunos estudios han indicado los mismos porcentajes de embarazo en varones con varicocele operados y no operados. Sin embargo estos estudios incluyen pocos pacientes y las técnicas de varicocelectomía citadas en ellos son poco fiables. Lo que si es claro es que la varicocelectomía detiene el deterioro de la función testicular.

A mayor varicocele, mayor mejoría postquirúrgica; y cuanto más joven es el paciente más mejoría testicular presentará con la cirugía. Por otro lado la varicocelectomía puede revertir la hipotrofia testicular cuando es practicada cerca de la pubertad.

La recidiva del varicocele y el desarrollo de hidrocele como complicaciones de la varicocelectomía implican peor resultado.

Complicaciones de la varicocelectomía

Hidrocele

Es la complicación más común, con una incidencia entre 4% y el 33%. Diferentes estudios sobre la concentración protéica del fluido del hidrocele demuestran que la formación del mismo depende directamente de la obstrucción linfática. El fluido del hidrocele se halla a temperatura corporal por lo que aunque se haya solucionado el varicocele permaneceráelevada la temperatura escrotal responsable del deterioro de la función testicular. La utilización de lentes de aumento o del microscopio operatorio con la consiguiente identificación y preservación de los linfáticos elimina esta complicación.

Las técnicas radiológicas de varicocelectomía tampoco presentan hidrocele.

Lesión o ligadura de la arteria testicular

En el varón, la arteria testicular tiene entre 0,5mm y 0,8 mm. En un 40% de los casos está adherida a una vena espermática dilatada. En otro 20% de los varones está rodeada por una red de fina venas. En muchas ocasiones puede estar espasmodizada o contraída. Todo ello hace difícil su correcta disección y preservación. Cualquier lesión de la arteria puede condicionar una atrofia testicular o, como mínimo, un empeoramiento de la función testicular que es la que queríamos mejorar. Dado que nadie publica su incidencia de ligaduras arteriales, la frecuencia exacta de ésta complicación es desconocida. La utilización de lentes de aumento o del microscopio ayuda a su correcta identificación.

Las técnicas de obstrucción radiológicas tampoco presentan riesgos de ligaduras arteriales.

Recidiva del varicocele

La incidencia de recidivas en la varicocelectomía oscila entre el 0,4% y el 45%. Las causas más frecuentes de la recidiva son dejar de ligar venas paralelas inguinales, colaterales retroperitoneales y colaterales transescrotales. Por ello las vías retroperitoneal y laparoscópica son las que presentan mayor incidencia de recidivas(15%), ya que no acceden a ellas. Parece haber también más recidivas en las cirugías pediátricas. La técnica microquirúrgica presenta un 0,4% de fallos frente a un 9% mediante la técnica convencional inguinal.

“ En casos de varicocele derecho en pacientes adultos es importante la realización de ecografía abdominal para descartar la presencia de una masa sólida renal derecha con afectación de vena cava inferior.”




La informacion brindada es con fines académicos, cualquier duda consulte con el especialista.



  Dr. Roberto Rosales Delgado
  Médico Urólogo
 http://robert2686.wix.com/urologo


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